ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить меня опекуном (попечителем) над несовершеннолетней(им) внучкой (братом, сестрой, племянником и др.) (Ф.И.О. несовершеннолетнего) ____________, (дата рождения), зарегистрированной(ого) по адресу:________________________________ , учащейся (щегося) школы №-_____ . Мать, (Ф.И.О.)____________ (умерла (дата)_______ ); решением ________________ районного суда лишена родительских прав; дает согласие на опеку и др. Отец, (Ф.И.О.) _________________ ,(умер (дата)________________ ) ; находится в местах лишения свободы; вписан в свидетельство о рождении со слов матери и др. Муж, (Ф.И.О.)______________________ , согласен с оформлением мною опеки над _________________ (кем). Другие совершеннолетние члены нашей семьи не возражают. О состоянии здоровья и ответственности предупреждена. Обязуюсь обо всех изменениях сообщить в орган опеки и попечительства муниципалитета «Зюзино» в 10 дневный срок. Проживать с своей (своим) подопечной (ым) буду по адресу:_____________________Число
подпись